様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　高千穂町長　様

住　　　　所
事業者名
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印　　

高千穂町原油・原材料高対策利子補給金交付申請書

　高千穂町原油・原材料高対策利子補給金交付要綱(令和4年告示第98号)に基づく　　　　　　年度高千穂町原油・原材料高対策利子補給金については、下記のとおり交付されるよう補助金の交付に関する規則(昭和45年規則第1号)第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　利子支払額合計　金　　　　　　　　　　円
2　申請金額　金　　　　　　　　　　円
3　添付書類
　(1)　金融機関が発行する利子支払額を証明する書類(任意様式)
　(2)　納税証明書(町税)
　(3)　その他