様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　高千穂町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年度高千穂町中小企業者特別融資制度等に係る
利子補給金交付申請書

　高千穂町中小企業者特別融資制度等に係る利子補給制度要綱(平成21年告示第23号)に基づく　　　　　　年度高千穂町中小企業者特別融資制度等に係る利子補給金については、下記のとおり交付されるよう補助金の交付に関する規則(昭和45年規則第1号)第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
〔申請者記入欄〕
利　　用　　制　　度
・どちらかに☑を記入してください。	　□　高千穂町中小企業者特別融資制度	
	　□　高千穂町小口零細企業融資制度	
利子支払額合計
・期間：1月1日から12月31日まで
・繰上返済による戻し利息差引後の金額
・延滞利息金額を除くこと。	　　　　　　　　　　　　　　円	
利率	　　　　　　　　　　　　　　％	
添付書類
(1)　金融機関が発行する利子支払額を証明する書類(任意様式)
(2)　町税納税証明書

〔高千穂町商工会記入欄〕	
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　円