様式第１号（第４条関係）

高千穂町骨髄等移植ドナー支援事業奨励金　申請書　兼　請求書【ドナー用】

年 　月 　日
高千穂町長　　　
高千穂町骨髄等移植ドナー支援事業奨励金交付要綱第４条の規定により、次のとおり必要書類を添えて奨励金を申請します。なお、申請にあたり、町が住民基本台帳の情報及び診療明細書等の閲覧並びに助成金の交付に関し必要な関係機関への照会をすることについて同意します。

申込者 住 所　〒

氏 名
（申込者欄の代表者氏名について、自筆による署名の場合は押印不要です）
生年月日
電話番号
１.	申請内容
骨髄等の提供に係る通院等に要した日	（１）健康診断のための通院	年 　月　 日から　年 　月 　日まで 	日間	
	（２）自己血貯血のための通院	年 　月　 日から　年 　月 　日まで	日間	
	（３）骨髄等の採取のための通院	年 　月　 日から　年 　月 　日まで 	日間	
	（４）骨髄バンク又は医療機関が必要と認める通院、入院又は面談	年 　月　 日から　年 　月 　日まで 	日間	
	合 計	（ 　　　　　　）日間	
骨髄等提供日	年 　　　月 　　　日	
申込金額	20,000 円 ×（ 　　　）日間 ＝ （　　　 ）0,000 円
※申込金額は、7 日間・140,000 円が上限です。	
２．確認事項（必ず確認のうえ、□にレをいれてください。）
□ 　私は、上記骨髄等の提供について、他の地方公共団体等から本助成金と同目的の補助を受けていません。
３．振込先情報（次の口座への振込を依頼します。）
振込先	口座名義人
（カタカナで記入）		
	銀行・信用金庫
信用組合・農協	
	本店・支店
出張所	
	預金種別	口座番号（右詰めで記入してください。）	
	普通 　　当座								
※申込者（ドナー本人）以外の口座には振込みできません。