様式第2号(第4条関係)

同意書

　高千穂町長　殿

　高千穂町骨髄等移植ドナー支援事業奨励金申請に伴い、貴町における私の町税等の滞納に有無について、調査されることに同意します。

年　　　月　　　日

申請者

ふりがな		生年月日	
氏名		年　　　月　　　日	
住所		

税務課	
確認事項	確認者印	
・滞納なし
・滞納あり
・分納成約中
・課税なし		
（　　　年　　月　　日現在）