様式第3号（第4条関係）

高千穂町骨髄等移植ドナー支援事業奨励金 申請書　兼　請求書【事業所用】
年　　 月　　 日
高千穂町長
高千穂町骨髄等移植ドナー支援事業奨励金交付要綱第４条の規定により、次のとおり必要書類を添えて奨励金を申請します。なお、申請にあたり、町が住民基本台帳の情報及び診療明細書等の閲覧並びに奨励金の交付に関し必要な関係機関への照会をすることについて同意します。
申込者 所在地　〒

事業所名
代表者氏名　　　　　　　　　 　     ㊞
（申込者欄の代表者氏名について、自筆による署名の場合は押印不要です）
電話番号
１.	申請内容
ドナー	フリガナ
氏　 名		生年月日	年 　月　 日	
	住 　所	〒	
	骨髄提供日	年 　　月 　　日	
申込金額	10,000 円 ×（　　　 ）日間 ＝ （　　　 ）0,000 円
※申込金額は、7 日間・70,000 万円が上限です。	
ドナーの勤務事業所所在地	（申込者所在地と異なる場合）
〒
高千穂町	

２．確認事項　（必ず確認のうえ、□にレをいれてください。）
□ 当該事業所は、国、地方公共団体、独立行政法人、地方独立行政法人ではありません。
振込先	口座名義人
（カタカナで記入）		
	銀行・信用金庫
信用組合・農協	
	本店・支店
出張所	
	預金種別	口座番号（右詰めで記入してください。）	
	普通 　　当座								
□ 当該事業所は、上記骨髄等の提供について、他の地方公共団体等から本奨励金と同目的の補助を受けていません。
□ ドナーが指定している事業所です（一か所のみ）。
２.	振込先情報（次の口座への振込を依頼します。）