様式第4号（第4条関係）

雇用関係等証明書【事業所用】
年　　 月 　　日

使 用 者　住 所　　法人にあっては、
主たる事業所の所在地

㊞

　　　　　氏 名　　法人にあっては、
名称及び代表者氏名

※使用者欄の代表者氏名について、自筆による署名の場合は押印不要です。

被使用者　住 所

氏 名

上記被使用者が骨髄等の提供を行った　　 年　　 月　　 日において、下記の条件のもとに使用関係にあったことを証明します。

記

以上

１ 勤務する事業所の所在地及び名称

２ 業務の内容

３ 勤務日及び勤務時間