町は、事業の目的を達成するために、必ず地域包括支援センター又は保健福祉総合センター高齢者支援係を経由して訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮するものとし、チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。

情報収集は、原則として、訪問支援対象者又はその家族からの情報を基本とする。ただし、既に地域包括支援センター等が関与している場合は、これまでの経過、アセスメント内容、現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等をあらかじめ確認するものとする。

アセスメントツールは、できるだけ簡易で、短時間で情報が収集でき、既に有用性等が比較的確立している評価尺度(DASC、DBD13、Zarit8介護負担尺度等)を用いるものとする。

初回訪問時には、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明を行い、訪問支援対象者及びその家族に対する心理的サポート等を行うものとする。

初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、アセスメント内容を総合的に確認し、個別の支援方針等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行うものとする。

支援チームは、訪問支援対象者に対し医療機関への受診に関する動機付け、継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等に係る支援を行うものとする。この場合において、支援期間は、訪問支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で6か月とする。

支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断したときは、地域包括支援センター職員等と同行訪問を行う等の方法により円滑に引継ぎを行うものとし、引継いだ訪問支援対象者の医療サービス及び介護サービスの利用状況等に関するモニタリングを行うものとする。