様式第3号(第5条関係)
工事経歴書
　(工事の種類)　　　　　　　　　　　　　　　
発注者	元請又は下請の別	工事名	工事場所のある都道府県名	請負代金の額	着工年月	完成(予定)年月	
　	　	　	　	千円	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　	　	　	　	　	年　　月	年　　月	
　記載要領
　　1　この表は、許可を受けた建設業の種類の各別又は許可を要しない工事ごとに作成すること。
　　2　この表は、直前2年間の主な完成工事及び直前2年間に着手した主な未完成工事について記載すること。
　　3　下請については、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「工事名」の欄には下請工事名を記載すること。