様式第3号(第11条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　高千穂町長　　　　様
年　　月　　日　　
届出者　　　　　　　　　　
　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届出を	
します。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日