様式第1号(第2条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格認定(更新)申請書兼台帳	
助成対象者	
氏名	続柄	生年月日	同居
別居	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
加入医療保険名	
保険の名称	　	保険証記号番号	　	
被保険者名	　	附加給付の状況	　	
発行機関の名称	　	
所在地	　	
所得額	　	児童扶養手当
母子福祉年金記号番号	　	
　上記により認定(更新)されるよう申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　高千穂町長　　　　様	
申請者
(受給者)	住所

氏名	

※　決定欄	該当	ア　死亡
イ　離婚
ウ　遺棄
エ　生死不明
オ　廃疾
カ　拘禁
キ　未婚の母
ク　その他	非該当	ア　所得制限
イ　児童の年齢超過
ウ　配偶者がいるようになった
エ　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	
注意　※印の欄は記入しないでください。