様式第2号(第2条関係)
所得状況届
　　　16	※受付　　　年　　月　　日	　	
所得状況届	
フリガナ	　	住所	
①受給資格者	氏名		
②配偶者	氏名	住所	
③扶養義務者	氏名	住所	
	受給資格者との続柄		
④　　　　　　年所得	⑤　受給資格者	⑥　配偶者	⑦　扶養義務者	
⑧
控除対象配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(受給資格者については、老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計の数))	人　

(　　　　　　　人)	人　

(　　　　　　　人)	人　

(　　　　　　　人)	
⑨　所得額	円
0	※ア　円	円	※イ　円	円	※ウ　円	
控除	⑩
障害者(特別障害者を除く)である控除対象配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑪
特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑫
障害者・特別障害者・老年者・寡婦(寡夫)・勤労学生の別	　	円	　	円	　	円	
	⑬	医療費	円	円	円	円	円	円	
		養育費	円	円	円	円	円	円	
	⑭　社会保険料等相当額	円	円
80000	円	円	円	円	
⑮　控除後の所得額	円	円	円	
　上記のとおり、相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日　　氏名

　高千穂町長　　　　様	
※審査	　	
注意　※印の欄は記入しないでください。