様式第3号(第2条関係)
(表面)
ひとり親家庭医療費受給資格者証	
受給者番号	　	
受給対象者	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
自己負担額	(入院)1診療報酬明細書につき1,000円／月
(入院外)医療保険の一部負担金の額	
発行機関名及び印	　	
公費負担番号	8	8	4	5	0	8	3	8	

(裏面)
注意事項

1　この証は、ひとり親家庭が保険医療機関で診療を受けるときに医療機関の窓口に被保険者証といっしょに提示してください。なお、医療機関の指示により調剤薬局の指示をうけたときは、調剤薬局などの窓口に被保険者証といっしょに提示してください。

2　診療を受けたときは、医療機関に、一部負担金(自己負担分)を支払って下さい。

3　この証の記載事項に変更があったとき、又は交通事故など第三者の行為によって生じた病気やけがで診療を受けるときは、速やかに町に届け出てください。

4　ひとり親家庭医療費の助成をうける資格を失ったときは、速やかにその旨を町へ届けでるとともに、この証を返還してください。

5　この証は他人に譲渡し、貸与し又は担保に供してはいけません。

6　偽りその他不正の行為により助成を受けたときは、費用の返還をさせることがあります。