様式第5号(第3条関係)
　	助成内訳	医療費総額	一部負担金	控除額内訳	交付決定額	
				高額療養費	控除額	控除額計		
		円	円	円	円	円	円	
　　　　　　　　※　二重枠以外を記入してください。	ひとり親家庭医療費助成金申請(請求)書
年　　月　　日　　
　高千穂町長　　　　様
住所　高千穂町大字　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　(　　　)　　　　―　　　　

　　　　　年　　月分の医療費の助成を受けたく申請(請求)します。	
	受給資格者証記号番号	　	加入保険	世帯主又は被保険者氏名	　	
	受診者	氏名	　		保険証記号番号	　	
		生年月日	年　　月　　日		保険名	政・組・日・船・共・国・国組	
	金融機関名	　	口座番号	　	
	支店名	　	口座名義	　	
	〔注〕1　申請(請求)額は、医療機関等に一部負担金(差額ベッド、電機器具使用料、添付看護料等を除く)として支払った額となります。
　　　2　給付決定額は、申請(請求)額から控除額(高額療養費等)を差引いた額となります。	
　	　この欄は、医療機関及び調剤薬局で記入してください。

　なお、特別室、おむつ借料、容器料等の保険対象外の経費は控除してください。	　　　　年　　月分診療(調剤)報酬
(1　入院　2　外来　3　歯科)	
		診療報酬点数	　左記の金額を受領いたしました。
年　　月　　日　　
医療機関等の
　　　所在地
　　　名称
　　　氏名　　　　　　　　　　印	
		点		
		一部負担金		
		円		
		調剤報酬点数	　左記の金額を受領いたしました。
年　　月　　日　　
医療機関等の
　　　所在地
　　　名称
　　　氏名　　　　　　　　　　印	
		点		
		一部負担金		
		円		
　　※一部負担金等受領額には、入院時食事療養費に係る標準負担額は含みません。