様式第6号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

高千穂町長　　　　　　　　　　

高千穂町医療費助成決定通知書
【ひとり親家庭医療費】
　先に申請のありました医療費助成については、次のとおり決定しましたので通知します。
決定額	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
支払予定額	　　　　　年　　　月　　　日	
支給対象医療費
診療月	医療機関名	助成対象者氏名	助成額	
		高額療養費	附加給付額	自己負担額	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	
		　	　	　	
〈その他〉
　個室料金、おむつ等のリネン代等は、保険外診療のため支給対象になりません。
〈お問い合わせ〉