様式第8号(第5条関係)

ひとり親家庭医療費受給資格変更届

年　　月　　日　　

　高千穂町長　　　　様

届出人　　住所　高千穂町大字　　　　　
(世帯主等)　氏名　　　　　　　　　　印　
受給資格証番号	　	
変更事項	変更前	
1　氏名
2　住所
3　加入医療保険
　(1)　被保険者名
　(2)　保険者名
　(3)　記号番号
　(4)　附加給付の内容
4　受給資格の該当要件
5　受給資格者のうち一部の者に係る資格喪失
6　その他(　　　　　)	　	
	変更後	
	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
(注)　この届けには、受給資格証、被保険者証等を持参すること。