様式第9号(第5条関係)

ひとり親家庭医療費受給資格喪失届

年　　月　　日　　

　高千穂町長　　　　様

届出人　住所　高千穂町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

受給資格証番号	　	
資格喪失理由	1　他市町村に転出
2　ひとり親家庭でなくなった
3　死亡
4　被保険者でなくなった
5　その他(　　　　　　　　　　)	
資格喪失年月日	年　　　　月　　　　日　　	
(注)　この届けは、受給資格者のすべてのものの資格がなくなったときに受給資格証を添えて提出してください。