様式第10号(第6条関係)

ひとり親家庭医療費受給資格者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　高千穂町長　　　　様

申請人	住所　高千穂町大字　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

受給資格証番号	　	

　(再交付を受ける理由)
　　　　　ア　破損
　　　　　イ　亡失
　　　　　ウ　その他
　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)