様式第11号(第7条関係)

高福発　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

高千穂町長　　　　　　　　　　印　

ひとり親家庭医療費助成金返還通知書

　さきに支給しました医療費助成金については、下記のとおり返還してください。

記

1　医療費
　	支給年月日	支給金額	返還金額	
	年　　月　　日	円	円	

2　返還理由

3　返還金納付期限

4　返還金納付場所