様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　高千穂町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　

　	　　　　年度高千穂町中小企業者特別融資制度等に係る利子補給金請求書	　	

　　　　　年　　月　　日付け高企観発第　　　　　　号で交付決定のあった上記補助金について高千穂町中小企業者特別融資制度等に係る利子補給制度要綱第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　1　交付決定額
　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　2　今回請求額
　　　　　金　　　　　　　　　　　　円