様式第５号（第１２条関係）

文書番号　　　　　
年　　月　　日　　

　高千穂町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名	法人、組合団体にあってはその名称及び代表者の氏名	印　　	

補助事業遂行状況(実績)報告書

年　　月　　日付高千穂町指令第　号で交付決定のあった（補助金等の名称）については、補助金等の交付に関する規則(昭和45年規則第1号)に基づき、その遂行状況(実績)を関係書類を添えて報告します。

　添付書類
　　１　事業実績書
　　２　収支精算書
　　３　その他