様式第3号(第11条関係)

一時預かり保育決定通知書

年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　様

高千穂町長　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました町立保育所一時預かり保育の利用については、下記のとおり行うことと決定しましたので通知します。
記
(ふりがな)

子ども氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日生　	
	　	年齢	満　　歳	性別	男　・　女	
利用施設名	　	
利用する期間及び時間	　1　保育期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	　2　保育時間　　　　　　　時　　　　　分　～　　　　　時　　　　　分	
一時預かり保育料	　　　　　　　　　　　　円　　　(単価：200円／時間)	
備考