様式第5号(第11条関係)

一時預かり保育解除届出書
平成　　　年　　　月　　　日
　高千穂町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の子どもの一時預かり保育の解除を届け出ます。
(ふりがな)

子ども氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日生　	
	　	年齢	満　　歳	性別	男　・　女	
解除年月日	年　　　　　月　　　　　日	
解除の理由