様式第1号(第3条関係)

指定給水装置工事事業者指定申請書

　高千穂町長　　　　　　　様

年　　月　　日　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	　　　　　別表のとおり	

（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業
を行う事業所の名称

	
上記事業所の所在地

上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名
	
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

	

	

当該給水区域で給水装置工事の事業
を行う事業所の名称

	
上記事業所の所在地

上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名
	
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

	

	

別表(第3条関係)
機械器具調書
年　　月　　日　　現在　　
種別	名称	型式・性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。