様式第2号(第3条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者及びその役員は、高千穂町指定給水装置工事事業者に関する規程第4条第1項第3号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約いたします。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　高千穂町長　　　　様