別記様式(第6条関係)
高千穂町妊婦臨時特別給付金支給申請書兼請求書

高千穂町長　　　　　　　様

　次のとおり関係書類を添えて、高千穂町妊婦臨時特別給付金の支給を申請及び請求します。
　高千穂町妊婦臨時特別給付金の支給申請の決定のため、私の住民登録及び受診状況等の資料について、閲覧および調査することを承諾します。
申請日：　令和　　　年　　　月　　　日

申請者(妊産婦)　　住所：高千穂町大字　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　
◎以下の太枠内の必要事項に記入又は、該当するところに「○」をつけてください。
フリガナ	　	生年月日	昭和・平成

年　　　月　　　日　	
氏名	　			
住所	高千穂町大字	
母子健康手帳交付日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
出産日
(予定日)	令和　　　　年　　　　月　　　　日　出産　　・　　出産予定	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

高千穂町妊婦臨時特別給付金を下記の口座に振り込んでください。
口座情報	　	銀行
金庫
組合	　	本店
支店
営業部
出張所
支所	種目
(あてはまるほうに○)	口座番号	
					普通　・　当座	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
※口座名義は申請者と同一であること

【市町村事務処理欄】
◎添付書類確認
　　(1)の対象者　：□母子手帳の写【表紙・出生届済証明のページ(出産している方)】
　　(2)の対象者　：□妊娠届の写
　　対象者全員　：□公的身分証明書の写(運転免許証、保険証等)　□通帳の写
　◎住民登録、妊娠状況等の確認	確認者印	
	　	
転入日	　	出産日
(予定日)	　	交付金額	100,000円	
提出日	　	基準日又は妊娠届出日での妊娠週数	週	交付決定	可　・　否	
備考