様式第2号(第8条関係)
年　　月　　日
高千穂町長　様
事業所　住　所
　　　　名　称
　　　　代表者

　高千穂町産後ケア事業実施報告書

　下記のとおり、高千穂町産後ケア事業を実施したので報告します。

記
利用者氏名	（産婦）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【産後　　　か月　　日】	
	（乳児）	
実　施　期　間
及び回数（泊数）
【　　　　回目】	　　　　　　年　　月　　日　（　　時）から
　　　　　　年　　月　　日　（　　時）　　　計　　　回（泊）
　　　　※デイサービス型・アウトリーチ型は1回あたり３時間以内とする。	
利用型	　　　宿泊型　　・　　日帰り型　・　訪問型	
世帯区分	　　　区分Ａ　　・　　区分Ｂ	
保健指導等の内容	□産婦の母体管理及び生活指導
□乳房ケアや授乳の指導【栄養法：　母乳　・　混合　・　人工　】
□心理的ケア・カウンセリング
□産婦の心身の休息
□乳児の沐浴指導
□乳児の発育・発達の確認【体重：　　　　ｇ　身長：　　　ｃｍ】
□育児相談、育児方法の指導
□その他（具体的内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
助産師等の所見	

事業利用継続の必要性（　なし　・　あり　）	
連絡事項等