様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日
高千穂町長　様
産後ケア事業委託料請求書

　高千穂町産後ケア事業実施要綱（令和5年告示第23号)第11条の規定に基づき、　　　年
　　　　月分の産後ケア事業委託料として、次のとおり請求します。

1　請求額　　　　　　　　　　　　　円

2　請求内訳
利用型種別	　世帯区分	単　価	実施回(泊)数	金　額	
宿泊型	一般世帯	円	泊	円	
	生活保護世帯	円	泊	円	
デイサービス
（日帰り）型	一般世帯	円	回	円	
	生活保護世帯	円	回	円	
アウトリーチ
（訪問）型	一般世帯	円	回	円	
	生活保護世帯	円	回	円	
多胎児加算
無　・　有	一般世帯	円	泊・回	円	
	生活保護世帯	円	泊・回	円	
合　　　　計	泊
回	円	

振
込
先	金融機関名		支店等名		
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
住　所
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印