様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)

パートナーシップ宣誓書

私たち　　　　　　　　　　　　と　　　　　　　　　　　　は、高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)に基づき、お互いを、その人生のパートナーとすることを宣誓し、署名いたします。

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(代筆者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏面)

パートナーシップの宣誓にあたっての確認

私たちは、高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)に基づくパートナーシップの宣誓をするにあたって、次の表の確認事項欄の記載内容を確認しました。また、同要綱の規定を遵守いたします。

番号	確　認　事　項	
1	(関係性)
一方または双方が性的少数者であり、互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、相互に協力しあうことを約束した関係である。	
2	(成年であること)
宣誓する当日において、双方が民法(明治29年法律第89号)第4条に規定する成年に達している。	
3	(町内に住所があること)
パートナーシップの宣誓をしようとする2人の一方又は双方が、町内に住所を有し、又は町内への転入を予定している。	
4	(独身であること)
双方に配偶者がいない。	
5	(他に宣誓をしていないこと)
双方に宣誓をしようとする相手以外の者と宣誓をしていない。	
6	(近親者※でないこと)
双方が、民法(明治29年法律第89号)第734条および第735条の規定により婚姻をすることができないとされている者同士の関係でない。
※　近親者の例
・直系血族…祖父母、父母、子、孫等
・三親等内の傍系血族…兄弟姉妹、伯父伯母、叔父叔母、甥姪
・直系姻族…子の配偶者、配偶者の父母や祖父母等