様式第2号(第6条関係)

(おもて)

パートナーシップ宣誓書受領証
本人　　　　　　　　　　　パートナー
氏名　　　　　　　　　　　氏名
54mm　　　　住所　　　　　　　　　　　住所
宣誓日　　　　　年　　　月　　　日
高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)の規定
に基づき、パートナーシップの宣誓をされたことを証します。
年　　月　　日　　　高千穂町長　　㊞

85mm

(うら)

高千穂町は、「多様性が尊重される安全・安心な暮らしの実現」
を目指しています。
受領証の掲示を受けた方は、この趣旨を十分ご理解くださいます
ようお願いします。

戸籍上の氏名(通称を使用している場合)
本人　　　　　　　　　　　パートナー

特記事項

緊急連絡先