様式第3号(第7条関係)

パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書

年　　　　月　　　　日付けで交付されましたパートナーシップ宣誓書受領証の再交付を受けたいので、高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)第7条の規定により、申請します。

再交付を希望する理由(いずれかに○をしてください。)
(1)　紛失
(2)　毀損
(3)　氏名・住所の変更
(4)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

(代筆者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名