様式第4号(第8条関係)

パートナーシップ宣誓書受領証返還届

高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)第8条の規定により、受領証を返還します。
返還の理由(いずれかに○をしてください。)
(1)　パートナーシップの解消
(2)　婚姻又は新たなパートナーシップの宣誓
(3)　高千穂町からの転出

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

(代筆者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名