様式第5号(第9条関係)

パートナーシップ宣誓情報引継ぎ申出書

高千穂町パートナーシップ宣誓制度実施要綱(令和6年告示第26号)第9条の規定により、転出先自治体への宣誓情報の引継ぎを申し出ます。
また、本申出書(写し)を転出先自治体に提供することに同意します。

年　　　月　　　日

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

転出先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
転入予定日　　　　　　　年　　　月　　　日　

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は通称　　　　　　　　　　　　　　　　

転出先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
転入予定日　　　　　　　年　　　月　　　日　

(代筆者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名