(目的)

第1条　この要綱は、高千穂町が運営する国民健康保険及び高千穂町長が実施する老人医療の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに配慮しつつ被保険者等へのサービスの充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、過去5年分のレセプトとする。

(開示請求の取扱い)

第3条　平成17年4月1日から個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)が施行され、法においては「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定される(法第2条第1項)ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うものとし、遺族からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応する。

(開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲)

第4条　開示請求又は開示依頼対象者の範囲は、次の各号に掲げる者とする。

(開示請求の手続)

第5条　被保険者等から開示の請求があった場合、「診療報酬明細書等開示請求書」(様式第1号。以下「請求書」という。)を提出させなければならない。この場合において、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、別に定める「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」を配付又は送付するとともに、次の各号に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(請求者の本人確認方法)

第6条　請求者の本人確認は、次の各号に定める請求者の区分に応じ、当該各号に掲げる書類等(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、請求者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。また、郵送による開示請求を行う場合には、次の各号に掲げる書類に加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。

(請求書の受理)

第7条　請求書は、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りが無いことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該請求者へ請求書の控えを交付する。

(保険医療機関等への照会)

第8条　レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第9条　保険医療機関等から前条の規定により回答があった場合は、その回答を踏まえ開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、次の各号に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

(決定通知書の送付及び開示の実施方法等申し出)

第10条　開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書(以下「開示決定通知書」という。)」(様式第5号)により速やかに次の各号に掲げる事項等について請求者に通知しなければならない。なお、窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施できる日時のうちから選択させるものとし、郵送による交付の場合には、親展扱いで郵送するものとする。

(開示又は部分開示の場合の開示の実施)

第11条　実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次の各号のとおり取り扱うものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第12条　不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等不開示通知書(以下「不開示決定通知書」という。)」(様式第7号)により、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(部分開示、不開示の場合の理由等の記載)

第13条　部分開示又は不開示の決定を行ったときは、その理由を決定通知書に記載しなければならない。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載しなければならない。

(不存在の場合の取扱い)

第14条　開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書の不開示の理由欄にレセプトの存在が確認できないこと又は保存期間経過により既に廃棄していることを記入の上、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに親展扱いで郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第15条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合の取扱いについては、第8条による照会等を行った上で、決定するものとする。

(決定の期限)

第16条　被保険者等から開示の請求があった場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。なお、事務処理上の困難その他正当な理由がある場合には、30日以内に限り延長することができる。この場合には、「診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について」(様式第8号)により、請求者に通知しなければならない。

(開示が可能となる時期の到来時の取扱い)

第17条　部分開示又は不開示の決定を行った場合で、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合には、保険医療機関等から事情が変わったことについての連絡があった場合を除き、当該時期が到来次第レセプトを開示しなければならない。この場合の開示の手続きについては、第10条及び第11条によるものとする。

(遺族等からの開示依頼)

第18条　遺族等から開示の依頼があった場合、「診療報酬明細書等開示依頼書(以下「依頼書」という。)」(様式第9号)を提出させなければならない。この場合において、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、別に定める「診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を配付又は送付するとともに、次の各号に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(依頼者の本人確認方法)

第19条　依頼者の本人確認は、次の各号に掲げる書類等(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、依頼者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。

(依頼書の受理)

第20条　依頼書は、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りが無いことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ依頼書の控えを交付する。

(保険医療機関等への照会)

第21条　レセプトの開示に当たっては、当該レセプトが医師の個人情報になる場合は、遺族の同意を得た上で、開示についての意見を事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第22条　保険医療機関等から前条の規定により回答があった場合は、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。ただし、レセプト開示依頼に特別な理由がある場合には、その内容も勘案した上で、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、レセプトが医師の個人情報であって、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていない場合には、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第23条　窓口による交付を希望する依頼者に対し、開示又は部分開示の決定を行ったときは、次のとおり取り扱わなければならない。

(不開示の場合の取扱い)

第24条　不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(部分開示、不開示理由の連絡)

第25条　部分開示又は不開示の決定を行った場合は、その理由を依頼者に連絡しなければならない。

(不存在の場合の取扱い)

第26条　開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)の不開示の理由欄にレセプトの存在が確認できないこと又は保存期間経過により既に廃棄していることを記入の上、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第27条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合の取扱いについては、第21条による照会等を行った上で、決定するものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第28条　レセプトを開示した場合、遺族の同意が得られているものについては、保険医療機関等(調剤報酬明細書の開示の場合については保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第15号)により速やかに連絡しなければならない。

(標準業務処理期間)

第29条　遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付までの標準業務処理期間は30日程度を目途として処理するものとする。なお、標準業務処理期間を超過する場合については、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第16号)により理解を得るよう努めなければならない。

(レセプトの開示受付・処理経過簿の整理)

第30条　請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度、「レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)」(様式第17号)、「レセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)」(様式第18号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第31条　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については、高千穂町文書取扱規程で定めるところによるものとし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。